Anmeldeformular

Bitte diese Formular über den Browser ausdrucken und an folgende Adresse senden oder faxen:

Gemeinschaftspraxis für Psychotherapie
Römke & Niederstadt
Mainstr. 11
D-47051 Duisburg
Fax: 0203-2969506

I Persönliche Angaben:

Name, Vorname:

 

Geburtsdatum:

Telefon privat:

Strasse:

 

Telefon mobil:

 

PLZ, Wohnort:

 

Krankenkasse (Name, Anschrift):

Familienstand:

Kinder:

Schulabschluß:

 

Berufsabschluß:

Ausgeübter Beruf:

II Angaben zu Ihren Beschwerden:

1.)
Beschreiben Sie bitte mit eigenen Worten Ihre wichtigsten Probleme und Beschwerden,
 derentwegen Sie eine psychotherapeutische Behandlung suchen:

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2.)
Schildern Sie kurz, wann Ihre Probleme / Beschwerden zum ersten Mal aufgetreten sind und
wie sie sich bis heute weiterentwickelt haben:
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3.) Können Sie Zusammenhänge zu  Ereignissen oder Umstellungen in Ihrem Leben erkennen?
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4.)
An wen haben Sie sich bisher gewandt wegen Ihrer Probleme (z.B. Ärzte, Therapeuten,
 Beratungsstellen, Freunde)? Wurden schon Behandlungen aufgrund Ihrer Schwierigkeiten durchgeführt?
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5.) Was erwarten Sie von Psychotherapie?
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6.) Gibt es sonst noch etwas, was für eine psychotherapeutische Behandlung von Bedeutung sein könnte?
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7.) Bitte kreisen Sie ein, an welchen Tagen und zu welchen Tageszeiten Sie regelmäßige Behandlungstermine wahrnehmen können.
 
Mo.:    vormittags (9.00 - 12.00 Uhr): (ja / nein)          nachmittags (14.00 - 17.00 Uhr) (ja / nein)
Di.:      vormittags (9.00 - 12.00 Uhr): (ja / nein)          nachmittags (14.00 - 17.00 Uhr) (ja / nein)
Mi.:     vormittags (9.00 - 12.00 Uhr): (ja / nein)          nachmittags (14.00 - 17.00 Uhr) (ja / nein)
Do.:     vormittags (9.00 - 12.00 Uhr): (ja / nein)          nachmittags (14.00 - 17.00 Uhr) (ja / nein)
Fr.:      vormittags (9.00 - 12.00 Uhr): (ja / nein)          nachmittags (14.00 - 17.00 Uhr) (ja / nein)
 
Sie haben in der Gemeinschaftspraxis die freie Auswahl der Behandler.

Bitte kreuzen Sie an, falls Sie ausschließlich einen Behandler wünschen:


Ÿ   Ich möchte nur von Frau Niederstadt behandelt werden.
Ÿ   Ich möchte nur von Herrn Römke behandelt werden.

Ÿ   Ich möchte von Frau Niederstadt oder Herrn Römke behandelt werden.

Ÿ   Falls Sie gesetzlich krankenversichert sind, kennzeichnen Sie bitte, ob eine psychotherapeutische Sprechstunde schon durchgeführt wurde und eine Formular darüber ausgestellt wurde.