Anmeldeformular
Bitte diese Formular über den Browser ausdrucken
und an folgende Adresse senden oder faxen:
Gemeinschaftspraxis für Psychotherapie
Römke & Ganeshamoorthy
Mainstr. 11
D-47051 Duisburg
Fax: 0203-2969506
Mit Übersendung Ihrer
Informationen erklären Sie sich damit einverstanden, dass die Daten in der
Praxis gespeichert werden.
(Notwendiger Hinweis aufgrund der Datenschutzgrundverordnung)
I Persönliche Angaben:
Name, Vorname:
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Geburtsdatum: |
Telefon privat: |
Strasse:
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Telefon mobil: |
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PLZ, Wohnort:
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Krankenkasse (Name, Anschrift): |
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Familienstand:
Kinder: |
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Schulabschluß:
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Berufsabschluß: |
Ausgeübter Beruf: |
II Angaben zu Ihren Beschwerden:
1.) Beschreiben Sie bitte mit eigenen Worten Ihre
wichtigsten Probleme und Beschwerden,
derentwegen Sie eine psychotherapeutische Behandlung suchen:
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2.) Schildern Sie kurz, wann Ihre Probleme /
Beschwerden zum ersten Mal aufgetreten sind und
wie sie sich bis heute weiterentwickelt haben:
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3.) Können Sie Zusammenhänge zu Ereignissen oder Umstellungen
in Ihrem Leben erkennen?
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4.) An wen haben Sie sich bisher gewandt wegen
Ihrer Probleme (z.B. Ärzte, Therapeuten,
Beratungsstellen, Freunde)? Wurden schon Behandlungen
aufgrund Ihrer Schwierigkeiten durchgeführt?
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5.) Was erwarten Sie von Psychotherapie?
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6.) Gibt es sonst noch etwas, was für eine psychotherapeutische Behandlung
von Bedeutung sein könnte?
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7.) Bitte kreisen Sie ein, an welchen Tagen und zu welchen Tageszeiten Sie
regelmäßige Behandlungstermine wahrnehmen können.
Mo.: vormittags (9.00 - 12.00 Uhr): (ja / nein) nachmittags
(14.00 - 17.00 Uhr) (ja / nein)
Di.: vormittags (9.00 - 12.00 Uhr): (ja / nein) nachmittags
(14.00 - 17.00 Uhr) (ja / nein)
Mi.: vormittags (9.00 - 12.00 Uhr): (ja / nein) nachmittags
(14.00 - 17.00 Uhr) (ja / nein)
Do.: vormittags (9.00 - 12.00 Uhr): (ja / nein) nachmittags
(14.00 - 17.00 Uhr) (ja / nein)
Fr.: vormittags (9.00 - 12.00 Uhr): (ja / nein) nachmittags
(14.00 - 17.00 Uhr) (ja / nein)
Sie haben in der Gemeinschaftspraxis die freie Auswahl der Behandler.
Bitte kreuzen Sie an, falls Sie ausschließlich einen Behandler wünschen:
< > Ich
möchte nur von Herrn Ganeshamoorthy behandelt werden.
< > Ich
möchte nur von Herrn Römke behandelt werden.
< > Ich
möchte von Herrn Ganeshamoorthy oder Herrn Römke behandelt werden.
< >
Falls Sie gesetzlich krankenversichert sind, kennzeichnen Sie bitte, ob eine
psychotherapeutische Sprechstunde schon durchgeführt wurde und eine Formular
darüber ausgestellt wurde.